Mijn gegevens:

Geslacht:

Man Vrouw n.v.t

Voornaam: *

Achternaam: *

Straat + huisnummer:

Postcode:

Plaats:

E-mail: *

Telefoon:

Mobiel:

Geboortedatum:

waar hebt u over onze vriendschap gelezen / hoe komt u tot bij ons?*

Gegevens ouder(s) / verzorgers(s)

Gegevens ouder(s) / verzorgers(s):

1. Vriend - per jaar (�50)

1. Vriend - per maand (�5)

2. Vriend+ - per jaar (�90)

2. Vriend+ - per maand (�9)

2. Vriend+ voor twee personen - per jaar (�150)

3. Ambassadeur - per jaar (�250)

3. Ambassadeur - per maand (�20)

3. Ambassadeur voor twee personen - per jaar (�400)

*

Algemene voorwaarden

*

Incassomachtig

Iban nummer

Rekeninghouder